Sladkorna bolezen (diabetes mellitus) je opredeljena kot skupina presnovnih motenj, ki se kažejo kot povišana raven glukoze v krvi (hiperglikemija). Ta nastane kot posledica prepleta dednih in okoljskih dejavnikov, pri čemer k hiperglikemiji v različnih razmerjih prispevajo trije med seboj povezani dejavniki: zmanjšano izločanje inzulina, zmanjšano vstopanje glukoze v periferna tkiva in povečano nastajanje glukoze v jetrih iz glikogena.
V nadaljevanju preberite ...
- Vrste sladkorne bolezni
- Zapleti sladkorne bolezni
- Diabetična (periferna) nevropatija
- Zdravljenje bolečine
- Podporna terapija
- Avtonomna nevropatija
Poslušajte radijsko oddajo, v kateri je gostoval naš farmacevt Amadej Štante.
Vrste sladkorne bolezni
Inzulin je peptidni hormon, ki nastaja v β-celicah trebušne slinavke. Nadzira metabolizem ogljikovih hidratov, maščob in beljakovin z spodbujanjem absorpcije glukoze v jetra, maščobne celice in skeletne mišice. Glukoza se v teh tkivih pretvori v glikogen in trigliceride. Inzulin deluje tudi tako, da zmanjšuje nastajanje glukoze iz glikogena v jetrih in preprečuje njeno sproščanje v kri. β-celice trebušne slinavke so občutljive na koncentracijo glukoze v krvi. Povečana raven glukoze sproži povečano izločanje inzulina. Sladkorno bolezen lahko razdelimo na tri tipe:
- Sladkorna bolezen tipa 1 (SB1) je posledica pomanjkanja izločanja inzulina iz β-celic pankreasa. Pojavi se najpogosteje med 10. in 15. letom starosti, zato jo poimenujemo tudi juvenilni tip sladkorne bolezni. Podrobnosti nastanka bolezni še vedno niso poznane. Najverjetneje pa gre za kombinacijo več mehanizmov in sicer dedne nagnjenosti ter okoljskih dejavnikov. Okoljski dejavnik največkrat predstavlja virusna okužba trebušne slinavke v otroštvu. Propadanje β-celic pankreasa je počasno, saj se prvi znaki bolezni pokažejo šele po nekaj letih, ko je uničenih 75–80 % celic.
- Sladkorna bolezen tipa 2 (SB2) je posledica inzulinske rezistence in kasneje tudi zmanjšanega izločanja inzulina. Njen nastanek je kombinacija dednih vzrokov in dejavnikov iz okolja. Je precej bolj razširjena kot SB1, po ocenah ima SB2 okoli 90 % vseh sladkornih bolnikov (po podatkih iz leta 2007 približno 125 000 oseb). Tip 2 sladkorne bolezni običajno odkrijejo v srednjih ali poznih letih. Bolniki imajo ob odkritju v večini primerov še druge pridružene bolezni. Pogosto je prisotna visceralna debelost in telesna neaktivnost, kar pomembno prispeva k inzulinski rezistenci.
- Nosečniška sladkorna bolezen se pojavi pri približno 5-10 % nosečnic in navadno izgine po porodu. Ženske, ki so med nosečnostjo imele povišane vrednosti glukoze v krvi, imajo večje tveganje za SB2 kasneje v življenju.
Zapleti sladkorne bolezni
Bolnika v resnici ne ogroža sama povišana raven sladkorja, temveč zapleti, ki nastanejo zaradi bolezni. Delimo jih na akutne in kronične.
Akutni zapleti se pojavijo redko, vendar so življenjsko ogrožajoči. Najpogosteje so posledica nekega stresnega stanja (poškodba, bolezen), kar privede do sproščanja stresnih hormonov, ki imajo nasproten učinek od inzulina. Zaradi sodobnega zdravljenja akutni zapleti predstavljajo manj kot 1 % smrti pri sladkornih bolnikih. Med akutne zaplete spadata:
- Diabetična ketoacidoza (DKA) in
- Diabetični hiperosmolarni sindrom (DHS).
Večjo težavo v današnjem času povzročajo kronični zapleti, med katere spadajo srčno-žilne bolezni, ledvična odpoved, slepota ter amputacija spodnjih udov.
Mehanizmi nastanka kroničnih zapletov sladkorne bolezni so zapleteni. Kronična hiperglikemija sproži več presnovnih poti, ki povzročijo poškodbe tkiv:
- Nastanek produktov napredovale glikacije (AGE) – ti se kopičijo v žilnih stenah in vezivnem tkivu ter spreminjajo njihovo strukturo in delovanje.
- Aktivacija poliolne poti – glukoza se pretvarja v sorbitol, kar vodi v osmotski stres in poškodbe celic (npr. v živčnem tkivu in očesni leči).
- Aktivacija protein kinaze C (PKC) – povzroča spremembe v žilnem tonusu, poveča prepustnost žil in spodbuja vnetne procese.
- Povečan oksidativni stres – presežek prostih radikalov poškoduje celične strukture.
- Spremembe v heksozaminski poti – vplivajo na izražanje genov in dodatno spodbujajo vnetje.
Skupni učinek teh procesov je vnetje, oksidativna poškodba in okvara žil, živcev ter drugih organov, kar vodi v kronične zaplete, kot so: diabetična retinopatija, diabetična nefropatija, diabetična nevropatija, mikro in makroangiopatije.
Diabetična (periferna) nevropatija
Diabetična nevropatija je izraz, ki opisuje različne klinične in subklinične oblike primarnih perifernih nevropatij, ki so posledica sladkorne bolezni in jim ni mogoče določiti drugega vzroka (npr. alkohol, kemoterapija, hipotireoza, pomanjkanje vitamina B12, maligna bolezen). S pojmom periferno živčevje v grobem opisujemo živčni sistem, ki v glavnem poteka zunaj možganov in hrbtenjače.
- Somatski del živčevja predstavljajo senzorični (prenašajo signale iz čutil) in motorični nevroni (nadzor skeletnih mišic).
- Avtonomni (vegetativni) živčni sistem delimo na simpatični (fight & flight — povišan srčni utrip, pospešeno dihanje, midriaza) in parasimpatični (rest & digest — znižana frekvenca srca, pospešena prebava, mioza).
Okvare živčevja povzročajo široko paleto simptomov in znakov. Za sladkorne bolnike je značilna simetrična distalna prizadetost senzoričnega sistema (vzorec nogavic–rokavic), ki se kaže z odrevenelostjo, mravljinčenjem in občutkom elektriziranja. Simptomi se najprej pojavijo v stopalih in se počasi pomikajo navzgor. Pojavi se lahko tudi pekoča, mravljinčava ali zbadajoča bolečina. Poleg tega se pojavljajo tudi senzorični znaki, ki se kažejo kot izguba ali zmanjšano zaznavanje toplotnih dražljajev in zbodljajev, alodinija (boleč odziv na normalno neboleč dražljaj), hiperalgezija (okrepljen odziv na normalno boleč dražljaj). Z napredovanjem bolezni se zmanjša občutek dotika, pritiska in položaja. Napredovala bolezen privede tudi do okvare motoričnega sistema, ki se kaže z mišično šibkostjo in atrofijo mišic, kar vodi v deformacijo stopal, spremenjeno hojo in večje tveganje za padce.
Diabetična nevropatija znatno zmanjša kakovost življenja, saj vpliva na sposobnost za delo, voljo do dela, čustveno stabilnost in spanje. Ker zdravljenja za diabetično nevropatijo še ne poznamo, je ključnega pomena nadzor dejavnikov tveganja.
Ključna dejavnika sta trajanje sladkorne bolezni in vrednost glikiranega hemoglobina (HbA1c). Iz tega lahko sklepamo kako pomembna je urejenost krvnega sladkorja. Poleg tega pa lahko bolezen poslabšajo še hipertenzija, dislipidemija, kajenje, uživanje alkohola, fizična neaktivnost in povišana telesna teža.
Zdravljenje bolečine
Bolečino zaradi diabetične nevropatije zdravimo po smernicah za nevropatsko bolečino. Nevropatska bolečina je posledica okvare perifernega ali centralnega živčevja. V večini primerov je kronična in ima značilnosti, kot so zbadanje in pekoč občutek. Pojavi se v poteku prizadetih živcev. Pojavi se spontano ali pa jo sproži škodljiv dražljaj. Zelo redko jo lahko popolnoma omilimo, zdravila pa imajo le omejeno terapevtsko učinkovitost. Pri 40–60 % pacientov dosežemo klinično pomembno ublažitev bolečine, kar pomeni znižanje občutka bolečine za 30 %.
Nefarmakološko zdravljenje bolečine se prične z redno aerobno vadbo, akupunkturo in električnim draženjem živcev (npr. TENS). Zdravila prvega izbora za zdravljenje nevropatske bolečine so:
- Triciklični antidepresivi (amitriptilin)
- Antidepresivi, ki zavirajo privzem serotonina in noradrenalina (venlafaksin, duloksetin)
- Antiepileptiki — analogi GABA (pregabalin, gabapentin)
Zdravila drugega izbora so šibki opioidi (tramadol ter tramadol v kombinaciji s paracetamolom), kapsaicinski in lidokainski transdermalni pripravki. Med zdravila tretjega izbora pa spadajo močni opioidi in botulinov toksin. Pri izbiri zdravila se zdravnik odloča individualno za vsakega pacienta. Pri tem upošteva dovzetnost za neželene učinke, varnostne vidike in kontraindikacije, življenjski slog, morebitne težave z duševnim zdravjem ter ostalo terapijo, ki jo bolnik že prejema.
Podporna terapija
- Benfotiamin je v maščobah topen derivat vitamina B1 in ima boljšo biološko uporabnost. Zavira kopičenje naprednih produktov glikacije, zmanjšuje oksidativni stres in vnetje v živčnih tkivih, izboljša živčno prevodnost in presnovo glukoze v živčnih celicah ter podpira regeneracijo živcev pri dolgotrajni sladkorni bolezni. Pogosto se uporablja skupaj z drugimi vitamini skupine B (B6 in B12)
- Tioktična (α-lipojska) kislina poveča hitrost prevajanja po živcih. Deluje kot antioksidant, v svoji reducirani obliki pa aktivira receptorje za inzulin in poveča izražanje glukoznih transporterjev na celicah. S tem se poveča občutljivost na inzulin, kar privede do znižanja koncentracije glukoze v tkivih. Lahko zmanjša raven glukoze v krvi, zato morajo diabetiki prilagoditi odmerke inzulina ali antidiabetikov. Klinične študije so pokazale, da odmerki 600 mg tioktične kisline na dan (peroralno ali intravensko) lahko zmanjšajo simptome diabetične polinevropatije po 3 — 5 tednih zdravljenja.
Spojini nista zdravili za sladkorno bolezen, ampak podporna terapija za zmanjšanje zapletov. Pred začetkom jemanja se je priporočljivo posvetovati z zdravnikom ali diabetologom, zlasti ob sočasni uporabi drugih dodatkov ali zdravil.
Avtonomna nevropatija
Avtonomni živčni sistem nadzoruje notranje organe, gladko mišičje in žleze. Zaradi razširjenega vpliva na več sistemov povzročajo poškodbe avtonomnega živčevja raznolike simptome. Najpogosteje se pojavijo težave s:
- Krvožilnim sistemom (ortostatska hipotenzija, tahikardija, bradikardija, slab odziv na napor, hitra utrudljivost...)
- Gastrointestinalnim sistemom (disfagija, gastropareza, zaprtje, driska, refluks, bolečine v trebuhu, uhajanje blata... )
- Urogenitalnim sistemom (zastajanje urina (retenca), uhajanje urina (inkontinenca), zmanjšan libido, suhost nožnice)
- Respiratornim sistemom (spalna apneja, moten odziv na hipoksijo/hiperkapnijo)
Kardiovaskularna nevropatija je najbolj preučevana in klinično pomembna, predvsem zaradi slabe prognoze. Smrtnost sladkornih bolnikov s kardiovaskularno nevropatijo je precej višja od tistih brez nje. Pri težavah z ortostatsko hipotenzijo se uporabljajo zdravila, ki zvišujejo krvni tlak (fludrokortizon, droksidopa, midodrin). Nefarmakološki ukrepi, ki jih lahko bolniki upoštevajo, so nošenje kompresijskih nogavic, počasno vstajanje, telesna aktivnost, spanje z dvignjenim vzglavjem. Priporoča se povečan vnos soli in tekočin. Ti ukrepi lahko privedejo do zvišanega krvnega tlaka v ležečem položaju, kar pomeni, da je smiselno preoblikovati antihipertenzivno terapijo.
Pogosto se pri bolnikih pojavi tudi gastropareza. To je stanje, pri kateri je motena gibljivost in praznjenje želodca. Velikokrat je to lahko vzrok za slabo nadzorovano glikemijo. Osnovni ukrep pri takšnem sladkornem bolniku je dieta z večjim številom manjših obrokov ter izogibanje hrani, bogati z maščobami in vlakninami. V pomoč so lahko zdravila, ki pospešujejo praznjenje želodca (metoklopramid, domperidon, eritromicin). V literaturi se omenja tudi akupunktura in elektrostimulacija želodca.
Sladkorna bolezen povzroča kronične zaplete pri bolnikih, med katerimi je okvara živčevja ena najpogostejših in najpomembnejših dejavnikov, ki vplivajo na kakovost življenja. Diabetična nevropatija lahko prizadene tako somatski kot avtonomni živčni sistem, kar vodi do bolečin, motoričnih težav in motenj delovanja notranjih organov. Ker popolnega zdravljenja še ni, je najpomembnejši nadzor krvnega sladkorja in obvladovanje dejavnikov tveganja, medtem ko farmakološka in nefarmakološka podpora pomagata ublažiti simptome in izboljšati vsakodnevno življenje bolnikov.
